2002年1月~2005年10月,我院收治75例肝硬化腹水合并自发性细菌性腹膜炎(SBP)患者,经精心观察与护理,效果满意。现报告如下。1. 资料与方法
1.1 临床资料
本组男52例,女23例, 31~71岁,平均36±13岁。均符合SBP诊断指标[1]:发热50例,腹胀39例,腹痛37例,腹部压痛34例,腹部反跳痛31例,腹肌紧张15例。实验室检查:①外周血白细胞计数:大于10×109/L 11例(15% ),正常范围内30例(40% ),低于正常范围34例(45%
②腹水常规检查:外观清亮9例(12% ),浑浊66例(88% ),李凡他试验阳性31例(41% ),阴性9例(12% ),弱阳性35例(47% ),腹水WBC>0. 5×109/L 40例(53% ), 0. 2×109~0. 5×109/L 20例(27% ), 0. 1×109~0. 2×109/L 11例(15% ),PMN比例≥0. 50者48例(64% )。③腹水细菌培养: 11例腹水培养阳性,阳性率为13% (10/75)。大肠埃希菌8例,肺炎克雷伯菌3例。
1. 2 方法
均在护肝、利尿、支持治疗等基础上给予抗炎治疗, 50例给予第三代头孢类静脉滴注, 25例给予喹诺酮类静脉滴注, 11例腹水培养阳性患者根据药敏结果选用敏感抗生素。
2. 结果
2. 1 疗效标准
治愈:症状消失或好转,腹水消退,感染控制;好转:症状好转,腹水基本消退,腹水常规WBC以及PMN均降低;无效或恶化:未达到上述标准。
2. 2 结果
本组治愈45例,好转23例,无效7例,总有效率为91%。无效病例中4例住院期间病情恶化,最终死于肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征和内毒素血症。
3. 护理
3. 1 心理护理
肝硬化并发SBP患者由于病程迁延,预后较差,经济负担重,患者均有不同程度的焦虑、恐惧、悲观、自卑心理。本组11例性格外向者,常把主观感觉夸大,护士采用多倾听的方法,让他们有机会宣泄,然后采用同情的口吻安慰和鼓励他们,使患者获得认同感。12例性格内向、淡漠者,我们采用主动接近的方法,勤询问患者的要求,并适当采用激励方法鼓励他们,劝导患者避免不必要的担忧,争取家庭的支持。护理操作时动作轻柔,以减少痛苦,引导患者保持乐观向上的精神,纠正不良心态,积极配合治疗。
3. 2 一般护理
肝硬化并发SBP患者应卧床休息,以增加肝脏血液循环,有利于肝病恢复,也可增加肾钠排泄及利尿作用[2]。大量腹水时可取半卧位,以利呼吸运动。做好床边隔离,防止交叉感染,鼓励和帮助患者经常更换体位,按时翻身,保持床铺清洁、干燥、平整,预防压疮发生。皮肤瘙痒者,嘱其勿搔抓及使用刺激性强的肥皂。勤剪指甲,防止皮肤损伤,保持皮肤清洁。
3. 3 病情观察
SBP患者有程度不等的发热,应注意观察其热型变化,并做好记录。若体温过高(>38. 5℃),应先采取物理降温如温水擦浴或冰袋冷敷,慎用解热剂,并注意体温骤降后有无虚脱现象。患者腹痛多为炎性疼痛,一般随抗生素应用后腹水消退而缓解或消失。一般不主张使用止痛剂,应注意其性质、部位、时间的变化,如钝痛、隐痛、胀痛等。
3. 4 腹腔穿刺护理
穿刺过程中,密切观察患者的反应,如发现头晕、恶心、心慌、出汗、血压下降等立即终止放液。大量腹水穿刺放液后,局部覆盖无菌纱布并扎以腹带,以避免腹内压骤降。SBP患者应早期、足量、联合使用抗生素,并结合细菌学检查结果选用抗生素。
3. 5 饮食护理
肝硬化时上消化道淤血,消化系统功能受到严重影响,大量腹水加重低蛋白血症,指导患者进易消化、高蛋白质、高维生素、高热量和适量脂肪的清淡饮食,蛋白质以高生物效价的优质蛋白为主。血氨升高或有肝性脑病前驱症状时,应限制或禁食蛋白质,每日摄入量少于40g,以植物蛋白为宜。根据腹水的情况限制钠、水摄入,摄盐量少于<2g/d。每日液体量可按前1d尿量再加500ml计算。
3. 6 并发症护理
SBP患者易出现肝肾综合征、肝性脑病、上消化道出血、败血症及中毒性休克等并发症。有些患者症状不典型,易被忽视,护士应经常巡视患者,仔细观察其生命体征变化并倾听患者主诉。若患者出现性格改变,行为异常、扑翼样震颤等表现,提示为肝性脑病前驱期,若患者出现头晕、心慌、恶心、黑朦、烦躁不安、脉搏细弱、血压降低,脉压变小、尿量减少、皮肤湿冷等表现时,提示为消化道出血的早期表现,嘱其立即平卧、保持安静,通知医生积极抢救。
4. 讨论
SBP是指肝硬化腹水患者腹腔内无脏器穿孔的腹腔的急性细菌感染,是晚期肝硬化严重并发症之一。由于SBP发生后加重原有肝病,甚至诱发肝性脑病、肝肾综合征,其病死率高,可达40% ~60%。其发病机制主要为肠道菌群失调和内毒素血症,且因门静脉高压,肠粘膜水肿,通透性增加,肠道细菌特别是革兰式阴性杆菌易穿过肠粘膜屏障,移位到肠系膜淋巴管,继而进入血液循环;肝硬化侧支循环开放,胃肠道细菌可绕过肝脏的单核巨噬细胞,进入体循环引起菌血症;机体免疫功能低下,Kuffer细胞功能低下,腹水蛋白低使腹水的调理活性降低,失去了消除细菌的能力等[3]。因此,护理中应密切观察病情变化及用药后反应,并做好皮肤、口腔、会阴、肠道、饮食护理及腹腔穿刺后护理。在其症状如发热、腹痛、腹水好转时,应积极预防和治疗各种并发症,降低SBP的复发率及病死率。
